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■担当者様の情報
申込店 担当者お名前
フリガナ
※全角カタカナで入力
連絡先お電話番号
※06-1111-111の形式で入力（半角で）
連絡先メールアドレス
※aaa@bbb.comの形式で入力（半角で）
お振込み予定のお名前
■広告として掲載する店舗の情報
申込プラン
大型メインバナー広告
（150,000円／7日）
大型バナー広告①
（100,000円／1ヶ月）
大型バナー広告②
（50,000円／1ヶ月）
レギュラーバナー広告
（30,000円／月）
日替わり新人情報．A
（20,000円／月）
日替わり新人情報．B
（20,000円／月）
日替わり新人情報．C
（20,000円／月）
店舗名
フリガナ
※全角カタカナで入力
ホームページ
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携帯用ホームページ
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